Document aanleveren

Hebben wij jou gevraagd om een document? Je kunt dit document hieronder uploaden en aan ons versturen.

Belangrijk om te weten: dien hier je declaraties in. Dat kan niet via het formulier.

Let op: Je hoeft ons nooit medische foto’s te sturen. Als het nodig is, ontvangen we de foto’s graag via je zorgverlener. Alleen die foto’s mogen we gebruiken.

Jouw document(en)

Je kunt je bestand als .png, .jpg, .bmp, .tif, .tiff, .pdf, .doc, .docx, .xls, .xlsx, .txt uploaden. Je kunt maximaal 3 bijlages toevoegen.

Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Bedrag van de betaling.

Datum van de betaling.

Het volledige IBAN rekeningnummer.



Jouw persoonlijke gegevens

Bij ontvangst van jouw aangeleverde document(en) sturen wij een bevestiging naar dit e-mailadres.

Vul het telefoonnummer in waarop je overdag bereikbaar bent. Wij bellen je alleen bij onduidelijkheden over je ingediende document(en).